Aktuelle Arbeitsmaterialien

Anpassungsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen bei Menschen mit geistiger Behinderung

1 Einleitung
Ich möchte mich aus Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie mit einem Thema beschäftigen, das einen Teilaspekt der auf dem Kongress diskutierten Problematik darstellt, nämlich der psychischen resp. psychiatrischen Folgen bei Menschen mit geistiger Behinderung, die Gewalterfahrungen erlitten haben. Ich bedaure sehr, daß ich aus beruflichen Gründen keine Möglichkeit hatte, die anderen Referate anzuhören, die sicherlich auch einige Aspekte dieser Problematik diskutiert haben. Ich hoffe, daß es nicht zu sehr zu Überschneidungen kommt.
Diese psychischen Störungen werden in der ICD-10, der ”Internationalen Krankheitsklassifikation” bzw im ”Multiaxialen Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO” (MAS) (REMSCHMIDT et al. 2001) zusammengefaßt unter der Überschrift ”Reaktionen auf psychische Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)”.

Sie gehören zu den im psychiatrischen Alltag häufig diagnostizierten Störungsbildern und sind jedem Psychiater geläufig. Weniger sicher ist die Diagnosestellung allerdings bei Menschen mit geistiger Behinderung.

Es soll hier der Versuch unternommen werden, ausgehend von der Symptomatologie bei Erwachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen, die Ausprägungen dieser Störungsbilder bei Menschen mit geistiger Behinderung zu beschreiben. Die Grundanahme ist - und das ist internationaler Konsens- , daß sich alle psychischen Störungen im vollen Umfang auch bei Menschen mit geistiger Behinderung wiederfinden, unabhängig vom Schweregrad der Behinderung, und daß sich die Ausprägungen bei näherem Hinsehen – trotz manchmal ungewöhnlicher Ausgestaltung - durchaus ähnlich sind.

Die Literatur dazu ist nach den Recherchen in den üblichen medizinischen Datenbanken sehr spärlich, im deutschen Sprachraum fanden sich zu dieser speziellen Klientel überhaupt keine Angaben (außer STEININGER 1997 und dort eher aus psychotherapeutisch-psychologischer Sicht). Dies mag daran liegen, daß sich die deutsche Psychiatrie derzeit fast überhaupt nicht mit psychischen Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung beschäftigt, und sicher auch damit, daß das Problem der posttraumatischen Störungen im besonderen nicht bei dieser Klientel erwartet wird. Im Gegensatz dazu gibt es durchaus relevante Veröffentlichungen, die Mißhandlungen im Kontext geistiger Behinderung sehr deutlich ansprechen (z.B. BECKER 1995; FEGERT 1992; SENN 1993; THEUNISSEN 1994): Körperliche, sexuelle und emotionale Gewalt gegenüber Menschen mit geistiger Behinderung erscheint keineswegs mehr unvorstellbar. Umso mehr verwundert der Mangel an speziellem psychiatrischem Interesse an diesem Thema.

Im Ergebnis steht eine vorläufige Zusammenfassung va. amerikanischer Quellen, ergänzt und erweitert mit eigenen klinischen Erfahrungen in der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer Probleme bei Menschen mit geistiger Behinderung.


2 Definition der verschiedenen Reaktionen auf schwere Belastungen nach ICD-10
Diese werden im MAS so definiert:

3.1 Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörungen
In den USA wird die Häufigkeit von Posttraumatischen Belastungsstörungen in der Allgemeinbevölkerung, die sog. Punktprävalenz (= Häufigkeit des Vorkommens zu einem bestimmten Zeitpunkt) auf 5 und 10% geschätzt (KAPFHAMMER 2000). Die Lebenszeitprävalenz, also das Risiko, einmal im Leben eine solche Störung zu entwickeln, liegt zwischen 10 und 18% für Frauen und zwischen 5 und 10% für Männer (Ebd.). 3-25% der Personen, die einem Trauma ausgesetzt waren, entwickeln eine PTSD. Für amerikanische Kinder werden hier Zahlen zwischen 1-15% genannt, wobei die Mädchen wesentlich häufiger betroffen sind. Nimmt man sog. at-risk-Gruppen, also Kinder, die ein spezifisches Trauma erlebt haben, werden Zahlen zwischen 3 und 100% genannt in Abhängigkeit von der Schwere und der Art der Traumatisierung. Ein PTSD entwickeln
·

• 90% der sexuell mißbrauchten Kinder
• 77% der Kinder, die eine Schießerei in der Schule erlebt haben (auch das gibt es mittlerweile nicht nur in den USA)
• 35% der Kinder, die Gewalt auf der Straße ausgesetzt waren (HAMBLEN 2002).

In den ”Leitlinien der Dtsch. Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin u.a.” (FLATTEN et al. 2001) werden dazu für Erwachsene folgende Schätzwerte genannt. Eine PTSD entwickelt sich bei
·

• 50% nach Vergewaltigung
• 25% nach anderen Gewaltverbrechen
• 20% bei Kriegsopfern
• 15% nach Verkehrsunfällen
• 15% bei schweren Organerkrankungen.

Übereinstimmung herrscht darin, daß sog. subsyndromale Störungsbilder, also Auffälligkeiten, die nicht in allen Kriterien des Symptomkatalogs der ICD entsprechen, wesentlich häufiger vorkommen. Insbes. wird darauf hingewiesen, daß es eine Vielzahl von Störungen gibt, die mit dem Trauma vermutlich zusammenhängen (Angststörungen, Depressionen) und/oder von Störungen, die sich neben der PTSD entwickeln, sog. komorbide Störungen. 50-70% aller Patienten mit PTSD leiden an diesen komorbiden bzw. nachfolgenden Störungen (KAPFHAMMER 2000). Die hohe Prävalenz deutet bereits auf die Schwere der psychischen Verletzungen, auf die erheblichen psychosozialen Einbußen sowie auch auf die sich daraus ergebenden Probleme in den zwischenmenschlichen Beziehungen hin.
Nach diesen Zahlen ist die PTSD eine der häufigsten psychischen Störungen überhaupt (KAPFHAMMER 2000).

Es gibt bisher keine epidemiologischen Untersuchungen über die Häufigkeit psychischer Reaktionen auf Mißbrauch und Gewalt bei Menschen mit geistiger Behinderung. Die vorgelegten Zahlen beziehen sich daher auf hochselektierte Untersuchungsgruppen und sollten daher weniger als quantitative Aussagen über das wirkliche Ausmaß gesehen werden, sondern vielmehr als Hinweise auf die inhaltliche Problematik. Ich zitiere daher etwas ausführlicher aus zwei Untersuchungsberichten:

Die US-Amerikanerin Ruth RYAN (1994) berichtet von Erfahrungen aus einem Konsultationsteam in der Region (vergleichbar etwa einem spezialisierten Krisendienst; vgl. Berlin), das dann gerufen wurde, wenn Menschen mit geistiger Behinderung besonders auffälligen Verhalten zeigten. Die meisten von ihnen waren vorher schon einmal notfallmäßig in einer psychiatrischen Klinik. Alle der 310 konsultierten Personen hatten ein signifikantes Trauma erlebt, davon zeigten 51 Symptome einer PTSD (= 16,5%) die voll dem Kriterienkatalog der Klassifikation (DSM) entsprachen, von daher muß von der Erfahrung einer schweren Traumatisierung ausgegangen werden. Am häufigsten war es sexueller Mißbrauch (auch langjähriger), dann körperliche Mißhandlungen oder schwere Vernachlässigung mit anderweitigen Traumatisierungen, die auch als Grund für die intellektuelle Behinderung angesehen wurden, sowie in einigen Fällen das Erlebnis schwerer Verletzungen oder Tötungen von Angehörigen. Alle hatten mehrere und verschiedenartige Traumata erlebt. 2/3 waren Frauen, 1/3 Männer mit einem Durchschnittsalter von 33 Jahren mit überwiegend schwereren Intelligenzminderungen. Der Vorstellungsgrund war gewalttätiges Verhalten oder Zerstörungswut.
Die psychiatrischen Vordiagnosen waren am häufigsten ”Keine Diagnose” oder ”Schizophrenie” gefolgt von zahlreichen, unterschiedlichen Einschätzungen. In etwa der Hälfte der Fälle war das traumatische Ereignis bekannt (!). Keiner der Patienten hatte vorher die Diagnose PTSD. Als häufigste komorbide Störungen wurden ”Depression” und ”verlängerte Trauerreaktion” (Anpassungsstörung) festgestellt. 2/3 hatten zudem körperliche Erkrankungen. Die Diagnosestellung erfolgte überwiegend durch Interview (auch bei den nicht verbalisierungsfähigen Menschen, hier durch Gesten und Aufmalen), und zwar im Rahmen eines üblicherweise verwendeten psychiatrischen Interviews ohne spezielle störungsspezifische Teile. Diese Hinweise sind insofern bedeutsam: Wenn der psychiatrische Untersucher die Möglichkeit einer traumabedingten Belastungsstörung mitdenkt, wird er solche Störungsbilder auch feststellen.
Ein englische Forschungsgruppe um Hugh FIRTH et al. (2001) fand unter den 300 an einen spezialisierten ambulanten Dienst überwiesenen Patienten innerhalb eines Zeitraums von 5 Jahren 43 Kinder und Jugendliche (= 14,3%), die als Opfer und als Täter in sexuellen Mißbrauch verwickelt waren (21 Opfer, 6 Täter, 16 beides). Sie fanden dagegen in ihrer Untersuchungsgruppe nur einen Fall, der die Kriterien einer PTSD voll erfüllte, die anderen zeigten allerdings Verhaltensweisen, die durchaus im Kontext von Mißbrauchserfahrungen verstehbar waren wie z.B. höheres Erregungsniveau, nachhallähnliche Erinnerungen, Blockade oder Starrheit, Abwehr von Behandlungbemühungen, aber auch eigene Täterschaft, die bagatellisiert wurde, sowie Einschüchterung von Schwächeren. Die Ergebnisse von FIRTH et al. stützen die bereits von FINKELHOR (1984) aufgestellte These, daß Mißbrauchserfahrungen bei Kindern selten zu einer typischen Ausprägung eines PTSD führen.
Die unterschiedlichen Befunde erklären sich am ehesten damit, daß die psychopathologische Ausprägung der Belastungsreaktionen wahrscheinlich sehr von entwicklungsbedingten Faktoren abhängig ist.


3.2 Zur Häufigkeit von Gewalt gegenüber Menschen mit geistiger Behinderung
Zusammenfassung für den Vortrag:
Jetzt ganz kurz zur Häufigkeit von Gewalt gegenüber Menschen mit geistiger Behinderung. Die Definition der Störungen verlangt ja das Vorhandensein traumatisierender Bedingungen. Das Risiko, daß Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung Opfer von Gewalt werden, ist ungleich höher als bei nichtbehinderten. Die Häufigkeitsangaben sind erschreckend und deuten darauf hin, daß fast alle Menschen mit geistiger Behinderung, die im Laufe ihres Lebens sexuelle Übergriffe erlebt haben, ein wesentlicher Teil davon auch schwere Mißhandlungen. Dies nicht nur in den USA sondern auch in Deutschland (ZEMP 2002). Es ist wahrscheinlich, daß dieses Ausmaß auch für körperliche und emotionale Übergriffe und Mißhandlungen angenommen werden muß.
Der Kontext, der diese ungeheuerliche Situation ermöglicht, wird übereinstimmend in der Betreuungsbedürftigkeit des Behinderten und in dem prinzipiellen Machtungleichgewicht zwischen Menschen mit und ohne Behinderung gesehen. Es sind dies die entscheidenden Voraussetzungen für die grenzenlosen Übergriffe in die Grundrechte und Menschenwürde des geistig Behinderten unter dem Mantel der Förderung, Behandlung, Versorgung, Betreuung, Behütung und Sicherheit.
Mit der Häufigkeit von Gewalterfahrungen muß auch die Prävalenz von psychischen Störungsbildern korrespondieren, die sich als Reaktion auf Gewalterfahrungen entwickeln können. Die o.g. Untersuchungen scheinen dies zu bestätigen.

Welche psychische und verhaltensmäßige Symptomatik haben nun die posttraumatischen Belastungsstörungen?

Es erscheint unglaublich, wenn REYNOLDS (1997) folgendes feststellt:
”Mehr als 90% der geistigbehinderten Menschen erfahren zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens einen sexuellen Mißbrauch. 49% erleben mehr als 10 Mißbrauchssituationen (VALENTIN-HEIN & SCHWARTZ 1995). Andere Studien gehen davon aus, daß 39-68% der Mädchen und 16-30% der Jungen vor ihrem 18. Geburtstag sexuell mißbraucht werden (SOBSEY 1994)”. Dabei tröstet es nicht, wenn die amerikanische Definition von sexuellem Mißbrauch sehr breit gefaßt ist und alle ”sexuell unangemessenen Handlungen gemeint sind, die ohne Zustimmung (”non-consensual”) erfolgen, wie das Zeigen von Pornografie, das Nichtrespektieren der Privatsphäre über Tätscheln bis hin zu erzwungenem oralem Sex und Vergewaltigung (ebd.). Diese Zahlen werden in der Tendenz in der deutschen Untersuchung von ZEMP (2002) bestätigt. Nahezu alle befragten in Wohnheimen lebenden Frauen und Männer mit geistigen Behinderungen gaben an, sexuelle Belästigungen erfahren zu haben, ”sexuelle Ausbeutung” fand bei 1/3 der Frauen und der Hälfte der Männer statt, etwa ein Viertel der Frauen wurde einmal oder mehrmals vergewaltigt, bei den Männern 7%.
SINASON (1993), eine englische analytische Psychotherapeutin an der berühmten Londoner Tavistock-Klinik berichtete, daß von den wg. emotionaler Schwierigkeiten überwiesenen erwachsenen Menschen mit geistiger Behinderung 69% , von den Kindern 75%, ca. 2/3 weiblichen Geschlechts. Sie stellt überdies fest, daß kein einziger beschuldigter Mißhandler in diesen Fällen verurteilt worden war, obwohl war, daß Mißhandlung erwiesenermaßen stattgefunden hatte.
FIRTH et al. (2001) fanden unter den 300 an einen spezialisierten ambulanten Dienst überwiesenen Patienten innerhalb eines Zeitraums von 5 Jahren 43 Kinder und Jugendliche (= 14,3%), die als Opfer und als Täter in sexuellen Mißbrauch verwickelt waren (21 Opfer, 6 Täter, 16 beides).
Die Häufigkeit von Gewalttätigkeiten ohne sexuellen Hintergrund wird ebenso hoch eingeschätzt, wobei hier eindeutig häufiger die männlichen Kinder und Jugendlichen die Opfer sind. SOBSEY et al. (1997) geben an, daß in der Normalbevölkerung Jungen 35% häufiger körperlich mißhandelt und vernachlässigt werden als Mädchen, während diese 2,5 mal häufiger sexuell mißbraucht werden als Jungs. Auch bei Behinderten sind diese Unterschiede signifikant (Ebd.). BENEDICT et al. (1990) stellen fest, dass das Mißhandlungsrisiko bei leichtergradigen Behinderten besonders groß ist und mit zunehmenden Schweregrad abfällt (THARINGER et al. 1990).
Die Dunkelziffer ist enorm hoch: THARINGER et al. (1990) hält ein Verhältnis von 1:30 bei geistig Behinderten (gegenüber 1:5 bei Nichtbehinderten) für realistisch, d.h. nur ein Fall von 30 Mißhandlungsfällen wird bekannt. In Einrichtungen der Behindertenhilfe wird nach MARCHETTI & McCARTNEY (1990) verbaler und psychologischer Mißbrauch überhaupt nicht berichtet, sondern nur die krassesten Beispiele körperlichen und sexuellen Mißbrauchs. Die Leitungspersonen in den Einrichtungen sind sich bewußt, daß nur selten berichtet wird (70% denken, daß nur 50% der Vorkommnisse berichtet werden) (vgl.auch KLEIN et al. 1999). Nach RINDFLEISCH & BEAN (1988) werden nur 20% der Vorkommnisse berichtet, auch das sei zu optimistisch.

3.3 Bedingungen für die hohen Mißhandlungsraten bei Menschen mit geistiger Behinderung
Die Betreuungsbedürftigkeit des Behinderten bringt ihn notwendig in Abhängigkeit zu betreuenden Personen und ist die wichtigste Voraussetzung für die grenzenlosen Übergriffe in die Grundrechte und Menschenwürde des geistig Behinderten unter dem Mantel der Förderung, Behandlung, Versorgung, Betreuung, Behütung und Sicherheit. Einen allgemeinen soziologischen Bedingungsrahmen skizziert ZEMP (2002) und sieht ihn in dem prinzipiellen Machtungleichgewicht zwischen Menschen mit und ohne Behinderung hinsichtlich

• ”Ressourcenmacht” (Betreuungsbedürftigkeit und Abhängigkeit von Helfern, Käuflichkeit)
• ”Artikulations- und Wissensmacht” (Artikulationshindernisse, Glaubwürdigkeit und kommunikative Begrenzungen vs. Wortgewalt und Wissensübermacht der Nichtbehinderten)
• ”Positionsmacht” (Ohnmacht des Behinderten wird verstärkt durch die gesellschaftliche Ungleichheit von Mann und Frau) und
• ”Organisationsmacht” (gesellschaftliche Vertretung in der Öffentlichkeit immer durch andere).

Nach SOBSEY 1994 kommt Mißbrauch in jedem Setting vor, wo Menschen miteinander umgehen. Für Einrichtungen der Behindertenhilfe zählt er folgende zusätzliche bedeutsame Faktoren auf, die hier um einige Aspekte ergänzt wiedergegeben werden:

• räumliche und soziale Isolation der Einrichtungen von der Gesellschaft (fehlende oder nicht ausreichende soziale Kontrolle; Wohngruppen als geschlossene Systeme)
• Persönlichkeitsstrukturen, Arbeitsbedingungen und Ausbildungsstand der Mitarbeiter
• Zusammenballung von Bewohnern und Mitarbeitern
• Unmöglichkeit der Entwicklung eigener, selbstbestimmter, ihren Fähigkeiten und Bedürfnissen entsprechenden Organisationsstrukturen
• fehlende oder geringe Respektierung der körperlichen Intimität (z.B. bei der Pflege)
• ”Subkultur der Gewalt”: Mißbrauch und Übergriffe sind ”normal” und gelten als Modell für Bewohner und Mitarbeiter; Entpersönlichung und Entmenschlichung der Betreuungsverhältnisse).

Angesichts dieser Situation, die hier nur ganz grob skizziert werden konnte, ist anzunehmen, daß mit der Häufigkeit von Gewalterfahrungen auch die Prävalenz von psychischen Störungsbildern korrespondieren muß, die sich als Reaktion auf Gewalterfahrungen entwickeln können.

4 Diagnostische Leitlinien nach ICD-10
Welche Symptomatik haben die posttraumatischen Belastungsstörungen? Zunächst zu den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 für Erwachsene:

4.1 Diagnostische Leitlinien

Bei allen Störungsbildern werden definitionsgemäß traumatische Erlebnisse vorausgesetzt, jedoch nicht der zwingende Nachweis solcher Ereignisse. Aus der typischen Symptomatik aber kann auf das Vorliegen außergewöhnlich belastender Lebensereignisse geschlossen werden. Ein weiterer zentraler diagnostischer Hinweis ist der durch die traumatischen Belastungen begründete Einbruch in die Kontinuität der Lebensentwicklung, also z.B. das Auftreten plötzlicher Verhaltensänderungen sowie der plötzliche Verlust ehemals vorhandener Fähigkeiten, Gewohnheiten und. Eine sorgfältige Suche nach solchen Brüchen - nicht also unbedingt nach dem Ereignis selbst - gehört also zwingend zur Diagnostik dazu.

Im folgenden soll versucht werden, die alters- und entwicklungsbedingten Unterschiede herauszuarbeiten und dann insbes. die spezifischen Ausgestaltungen der Störungsbilder bei Menschen mit geistiger Behinderung .

4.2 Modifikationen bei Kindern
Die Modifikationen der Symptomatik sind einerseits unmittelbar plausibel bezogen auf den Entwicklungsstand des Kindes und Jugendlichen, andererseits in der Kernsymptomatik im wesentlichen übereinstimmend dem Störungsbild bei Erwachsenen. Über die oben genannten diagnostischen Leitlinien hinaus sollten daher folgende Symptomatiken besonders beachtet werden:

4.3 Modifikationen bei Menschen mit geistiger Behinderung
Hier gilt ähnliches wie für die Modifikationen bei Kindern und Jugendlichen: Die Kernsymptomatik bleibt vergleichsweise typisch, die Modifikationen beziehen va. auf den Schweregrad der Behinderung sowie natürlich auch auf das Lebensalter und den individuellen Entwicklungsstand. Zweifellos wird dadurch die Ausgestaltung des Störungsbildes immer komplexer und damit das Erkennen immer schwieriger.
Auf die grundsätzlichen Schwierigkeiten der psychiatrischen Diagnostik bei Menschen mit geistiger Behinderung kann hier nicht eingegangen werden, auch nicht darauf, welche Möglichkeiten es gibt, diese Schwierigkeiten zu überwinden. Hierzu wird auf einschlägige Lehrbücher und Veröffentlichungen hingewiesen (z.B. BOURAS 1999; DEB 2001; DOSEN & DAY 2001; HENNICKE 2002).

Folie

F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Verhaltensauffälligkeiten, Komorbidität und nachfolgende Störungen
Kinder und Jugendliche	Erwachsene
4.5 Verhaltensauffälligkeiten Furchtsamkeit, Ängste, Depression, Wut, Aggressionen, Impulskontrollstörungen, sexualisiertes Verhalten, Selbstverletzende Verhaltensweisen, Gefühl der Isolation und der Stigmatisierung, geringer Selbstwert, Kontaktstörungen, Beziehungsstörungen, Leistungsprobleme, Drogenmißbrauch Psychische Störungen depressive Störungen· generalisierte Angststörungen· Phobien· Somatisierungstörungen· ADHS· Störungen des Sozialverhaltens· dissoziative Störungen· emotional-instabile Persönlichkeitsstörung (”Borderline”)	Verhaltensauffälligkeiten Impulsivität Affektlabilität Beziehungs- und Kontaktstörungen einschl. sexueller Störungen Depressivität Psychische Störungen depressive Störungen Angststörungen dissoziative Störungen Somatisierungsstörungen und Schmerzsyndrome Persönlichkeitsstörungen Sucht

Folie

F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Verhaltensauffälligkeiten, Komorbidität und nachfolgende Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung

Verhaltensauffälligkeiten: Depressive Verstimmung, Rückzug, Verweigerungshaltung ungewöhnliche Kontaktgestaltung, Schreianfälle, regressive Phänomene· Schlafstörungen, Eßstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel sexualisierte Verhaltensweisen schwere aggressive und autoaggressive Verhaltensweisen Zunahme der Anfallsfrequenz bei Epileptikern Psychische Störungen nicht epidemiologisch untersucht, aber sicher klinische Hinweise auf: psychotische Störungen depressive Störungen emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen (”Borderline”) oder andauernde Persönlichkeitsveränderungen

4.6 Andauernde Persönlichkeitsveränderungen
Neben der Entwicklung einer ”emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung” (sog. ”Borderline-Persönlichkeitsstörung”) wird in der ICD-10 ein weiteres chronisches Störungsbild beschrieben, nämlich das der ”Andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung” (F62.0).
Es besteht die typische Symptomatik einer Persönlichkeitsstörungen, nämlich ”eindeutige und andauernde Veränderung in der Wahrnehmung sowie im Verhalten und Denken bezüglich der Umwelt und der eigenen Person” sowie ein ” unflexibles und fehlangepaßtes Verhalten” Darüber hinaus findet sich aber noch folgende Auffälligkeit: ”Die Störung ist durch eine feindliche oder mißtrauische Haltung gegenüber der Welt, durch sozialen Rückzug, Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit, ein chronisches Gefühl der Anspannung wie bei ständigem Bedrohtsein und Entfremdungsgefühl, gekennzeichnet. Eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) kann dieser Form der Persönlichkeitsänderung vorausgegangen sein.”
Ich möchte hier die Hypothese aufstellen, daß eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, daß viele Behinderte va. in Einrichtungen der Behindertenhilfe mit chronischen expansiv-aggressiven, alle sozialen Normen sprengenden Verhaltensauffälligkeiten diese Persönlichkeitsveränderungen aufweisen. Möglicherweise besteht auch eine inhaltliche Übereinstimmung mit dem, was unter dem Begriff. ”challenging behavior” oder ”herausforderndes Verhalten” gefaßt wurde, nämlich extrem selbst- und fremdgefährdendes Verhalten, daß alle sozialen Grenzen überschreitet.

4.7 Psychosoziale Folgen von Mißhandlungen bei Menschen mit geistiger Behinderung
Folie
Die psychosozialen Folgen von Mißhandlungserfahrungen gehen in die beschriebenen psychopathologischen Symptome mit ein, sollen aber gesondert dargestellt werden.
Die Erfahrung von Gewalt und Mißbrauch werden wesentlich als Erfahrung der Machtlosigkeit oder als willkürlicher aggressiver Machtdemonstration der Täter erlebt. Im Kontext geistiger Behinderung potenziert dieses Erleben die durchgängige Erfahrung der Machtlosigkeit in den Betreuungsverhältnissen.
STRICKLER (2001) stellt fest, daß die psychologischen, kognitiven und sozialen Folgen für alle mißbrauchten Kinder sehr ähnlich sind, unabhängig von der Behinderung. Sie entwickeln geringere intellektuelle Fähigkeiten und ihre sozialen Kompetenzen sind geringer. Und sie entwickeln das Gefühl, daß sie in hohem Maße von äußeren Umständen und Kräften kontrolliert werden und sie keine Chance haben, Verantwortung für sich, über Erfolg und Mißerfolg ihrer Handlungen zu übernehmen. Die sog. Kontrollüberzeugungen (locus of control) halten sich normalerweise die Waage zwischen den beschriebenen externalen Vorstellungen und den internalen Vorstellungen, d.h. das Kind erlebt eine hohe eigene Verantwortung für sich, sein Tun und sein eigenes Schicksal. Meines Wissens wurde dieses Konzept bisher nicht bei geistig behinderten Kindern untersucht.
Mißbrauchte Kinder verfügen über geringere Fähigkeiten, komplexere soziale Rollen zu übernehmen, oder differenzierte Interaktionen und Konzepte in der Beziehungsgestaltung zu anderen zu entwickeln und komplexe soziale Situationen zu verstehen. Erweitert man diese Ergebnisse auf mißbrauchte Kinder mit geistiger Behinderung werden diese ohnehin begrenzten Fähigkeiten dramatisch verschlechtert.
Die Einschätzung des Mißbrauchsereignisses selbst gelingt Kindern mit geistiger Behinderung oftmals kaum. Von erwachsenen behinderten Frauen wird eine tiefe Verunsicherung berichtet, weil sie nicht unterscheiden konnten zwischen Liebe und Gewalt und manchmal sogar dachten, es geschehe aus erzieherischen Gründen (STRICKLER 2001). Im übrigen werden zwei Hauptstrategien beschrieben: Rückzug aus allen sozialen Beziehung oder Ausagieren in selbstschädigender Weise.
SINASON (1993) entwickelte aus ihrer therapeutischen Arbeit die Hypothese, daß die kognitiven Defiziten, die zur Intelligenzminderung infolge der geistigen Behinderung eine zusätzliche verstärkende ”sekundäre emotionale Behinderung” hinzukommt, die durch die Erfahrungen, die Menschen mit geistiger Behinderung in dieser Gesellschaft machen (”opportunistische Behinderung”) bedingt sind sowie auch durch schwere Traumatisierungen nach Mißbrauchserfahrungen (”Behinderung als Abwehr traumatischer Erfahrungen”). Beide Strategien dienen der Abwehr oder der Abspaltung unerträglicher emotionaler Erschütterungen. Sie berichtet von einem Therapieverlauf, der aufzeigt, wie sehr durch die Veränderung der emotionalen Verarbeitung eines sexuellen Traumas die eigentlich intellektuellen Fähigkeiten wieder zum Vorschein kommen konnten.
Viele mißhandelte Menschen werden selbst zu Mißhandlern. Dieser Zusammenhang wird va. bei Jungen und Männern angenommen, ohne daß hier von einem Automatismus ausgegangen werden darf. Nach FINKELHOR (1984) bestehen die Langzeitfolgen insbes. in einer tiefgreifenden Erschütterung der Selbstachtung im Bereich Sexualität (”sexual self-esteem”) mit der Folge möglicher sexuell abweichender Verhaltensweisen (Promiskuität, Homosexualität, sexuelle Straftaten).

4.8 Verlauf
In den epidemiologischen Hinweisen wurde bereits deutlich, daß nicht jedes Mißhandlungserlebnis schwerwiegende psychische Reaktionen zur Folge hat und va. auch, daß nicht in jedem Fall Langzeitschäden zu befürchten sind. FINKELHOR (1984) stellt fest: ”(...) nicht jedes Kind, das zum Opfer wurde, ist dazu bestimmt, Schwierigkeiten im Leben zu haben. Es kann sein, daß eine ruhige und unterstützende Reaktion darauf die Risiken von Langzeitfolgen verschwinden läßt”.
LITZ & ROEMER (1996) fassen folgende Einflußfaktoren auf die Verlaufsform eines PTSD zusammen (zit. n. KAPFHAMMER 2000):
· Art und Weise des Mißbrauchs, Dauer, Schweregrad und Brutalität
· individuelle Lerngeschichte (frühere Traumaerfahrungen)
· Primärpersönlichkeit, Copingstrategien, soziale Unterstützungsressourcen
· Aspekte der Umgebung mit Möglichkeiten sich zu erholen
· Verfügbarkeit und Qualität sozialer Unterstützung
Auf die einzelnen Aspekte kann hier nicht eingegangen werden. Neben der natürlich absolut im Vordergrund stehenden Strategie der Minimierung von Gewalt und Mißbrauch überhaupt, werden hier komplexe Bedingungen für protektive, schützende Faktoren skizziert. Vor allem wird deutlich, wie dringend Strategien der Früherkennung und Frühbehandlung akuter und posttraumatischer Belastungsreaktionen sind.
5 Therapie
Auch auf die therapeutischen Möglichkeiten kann hier nicht weiter eingegangen werden. Feststeht allerdings, daß alle psychiatrischen und psychothera-peutischen Methoden und Techniken einschließl. der sog trauma-therapeutischen Angebote auch für Menschen mit geistiger Behinderung geeignet sind, vorausgesetzt, sie werden ihren Fähigkeiten und Besonderheiten angepaßt (RUSH & FRANCES 2000). Inwieweit die Methode des sog. EMDR (Eye Movement Desensitization and Processing) auch für Menschen mit geistiger Behinderung genutzt werden kann, entzieht sich meiner Kenntnis.
6 Zusammenfassung
Folie
1. Aufgrund der vermuteten dramatischen Häufigkeit körperlicher und sexueller Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung in allen Lebenskontexten muß davon ausgegangen werden, daß es eine hohe Prävalenz posttraumatischer, teilweise tiefgreifender und langdauernder psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung gibt.

2. Die posttraumatischen Störungsbilder sind äußerst vielgestaltig und vermischen sich mit Verhaltensauffälligkeiten, komorbiden und nachfolgenden psychischen Störungen. Hinzukommen entwicklungs- und behindertentypische Ausgestaltungen dieser Bilder, so daß schließlich die Erkennung sehr erschwert, aber durchaus möglich ist. In die psychiatrische Diagnostik solcher zunächst unklaren Störungsbilder sollte daher immer die Möglichkeit einer traumatisierenden Erfahrung ernsthaft in Betracht gezogen werden.

3. Wird eine typische klinische Ausprägung des Bildes einer PTSD festgestellt, kann mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine schwerwiegende Traumatisierung geschlossen werden. Auf die Art des Traumas könnten sich aus den zahlreichen zusätzlichen Symptomen und auffälligen Verhaltensweisen ziemlich sichere Hinweise ergeben. Bei den sog. subsyndromalen Störungsbildern ist die ätiologische Klärung nur durch den Nachweis traumatisierender Erfahrungen möglich.
7 Schlußfolgerungen
Folie
Die wahrscheinlichen gravierenden psychiatrischen und psychozialen Folgen traumatisierender Erfahrungen im Leben von Menschen mit geistiger Behinderung sollten Anlaß sein, die Wahrnehmung der Angehörigen, der Betreuer in den Einrichtungen der Behindertenhilfe, der vielen helfenden und therapeutischen Berufe, aber insbes. der Psychiater zu schärfen, indem sie die Möglichkeit körperlicher und/oder sexueller Mißhandlung immer mit einbeziehen, wenn sich Anzeichen für die beschriebenen erheblichen und zunächst unklaren Störungsbilder ergeben. Betreuungsverhältnisse ohne Gewalt sind nicht denkbar, und es sollte unsere dringende Aufgabe sein, diese Gewalt zu minimieren. Genauso wichtig ist es aber auch, die psychischen Folgeschäden im Auge zu haben, die durch die Gewalt entstehen. Ich denke, es wurde deutlich, daß eine frühzeitige, gründliche psychiatrische Diagnostik dann unbedingt angezeigt ist.
Man sollte sich nicht vorschnell auf ”behindertentypische Verhaltensweisen” als Erklärungsmuster festlegen oder auf die einfache Feststellung sog. Problemverhaltens oder auch sog. ”herausforderndes Verhalten” (challenging behavior). Diese Sichtweise des ”Overshadowing” sollte aufgegeben werden zugunsten einer Grundhaltung, daß sich hinter dem vermeintlich typischen Verhaltensbild eines Menschen mit geistiger Behinderung grundsätzlich eine Fülle emotionaler, seelischer Problematik verbergen kann, die entschlüsselt werden muß. Für die Einrichtungen der Behindertenhilfe, die im ambulanten und stationären Bereich Versorgungsaufgaben erfüllen, einschließl. auch der Sonderschulen für geistig Behinderte, sehe ich eine besondere Verantwortlichkeit in der Differenzierung und Erweiterung ihrer Sichtweisen. Bis dahin ist es noch ein weiter Weg:
Unter den gegenwärtigen Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens haben Menschen mit geistiger Behinderung eine nur geringe Chance einer fachgerechten und störungsgerechten psychiatrischen und psychothera-peutischen Behandlung, da sich hierzulande die angesprochenen Berufsgruppen der Psychiater und Psychotherapeuten nur ausnahmsweise dieser Klientel annehmen. Es gibt viele Gründe, weshalb das so ist, und diese finden nun nicht nur bei den genannten Berufsgruppen (z.B. das Honorierungssystem, das den erhebliche Zeitaufwand nicht bezahlt, oder auch die fehlenden Ausbildungsmöglichkeiten für Ärzte und Psychologen in diesem Bereich).
Aufgrund der schwerwiegenden Versorgungsdefizite hat sich auch eine Haltung bei Eltern, Schulen und Einrichtungen der Behindertenhilfe entwickelt, die Psychiatrie nur im äußersten Notfall in Anspruch zu nehmen (zur sog. ”Krisenintervention”), und nicht als nützliche und hilfreiche Fachdisziplin, die zur Aufklärung und Behandlung seelischer Probleme aller Menschen etwas beizutragen hat. Auch diese Haltung muß überprüft werden: Der Versorgungsauftrag der Psychiatrie und der Psychotherapie bezieht eindeutig auch Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Störungen mit ein. Es gilt auch, diesen Versorgungsauftrag einzuklagen. Hier sehe ich va. eine Möglichkeit für die starken Selbsthilfeorganisationen.
Vor allem gilt es, die teilweise sehr aversiven Abgrenzungsstrategien zwischen den pädagogischen und den psychiatrisch-psychotherapeutischen Sichtweisen und Berufen aufzugeben und endlich anzuerkennen, daß es um eine gemeinsames Ziel geht und daß die unterschiedlichen Wege dorthin durchaus sich gegenseitig ergänzen können.


5 Therapie
Auch auf die therapeutischen Möglichkeiten kann hier nicht weiter eingegangen werden. Feststeht allerdings, daß alle psychiatrischen und psychothera-peutischen Methoden und Techniken einschließl. der sog trauma-therapeutischen Angebote auch für Menschen mit geistiger Behinderung geeignet sind, vorausgesetzt, sie werden ihren Fähigkeiten und Besonderheiten angepaßt (RUSH & FRANCES 2000). Inwieweit die Methode des sog. EMDR (Eye Movement Desensitization and Processing) auch für Menschen mit geistiger Behinderung genutzt werden kann, entzieht sich meiner Kenntnis.


Folie

6 Zusammenfassung

Aufgrund der vermuteten dramatischen Häufigkeit körperlicher und sexueller Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung in allen Lebenskontexten muß davon ausgegangen werden, daß es eine hohe Prävalenz posttraumatischer, teilweise tiefgreifender und langdauernder psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung gibt. Die posttraumatischen Störungsbilder sind äußerst vielgestaltig und vermischen sich mit Verhaltensauffälligkeiten, komorbiden und nachfolgenden psychischen Störungen. Hinzukommen entwicklungs- und behindertentypische Ausgestaltungen dieser Bilder, so daß schließlich die Erkennung sehr erschwert, aber durchaus möglich ist. In die psychiatrische Diagnostik solcher zunächst unklaren Störungsbilder sollte daher immer die Möglichkeit einer traumatisierenden Erfahrung ernsthaft in Betracht gezogen werden. Wird eine typische klinische Ausprägung des Bildes einer PTSD festgestellt, kann mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine schwerwiegende Traumatisierung geschlossen werden. Auf die Art des Traumas könnten sich aus den zahlreichen zusätzlichen Symptomen und auffälligen Verhaltensweisen ziemlich sichere Hinweise ergeben. Bei den sog. subsyndromalen Störungsbildern ist die ätiologische Klärung nur durch den Nachweis traumatisierender Erfahrungen möglich.

7 Schlußfolgerungen
Die wahrscheinlichen gravierenden psychiatrischen und psychozialen Folgen traumatisierender Erfahrungen im Leben von Menschen mit geistiger Behinderung sollten Anlaß sein, die Wahrnehmung der Angehörigen, der Betreuer in den Einrichtungen der Behindertenhilfe, der vielen helfenden und therapeutischen Berufe, aber insbes. der Psychiater zu schärfen, indem sie die Möglichkeit körperlicher und/oder sexueller Mißhandlung immer mit einbeziehen, wenn sich Anzeichen für die beschriebenen erheblichen und zunächst unklaren Störungsbilder ergeben. Betreuungsverhältnisse ohne Gewalt sind nicht denkbar, und es sollte unsere dringende Aufgabe sein, diese Gewalt zu minimieren. Genauso wichtig ist es aber auch, die psychischen Folgeschäden im Auge zu haben, die durch die Gewalt entstehen. Ich denke, es wurde deutlich, daß eine frühzeitige, gründliche psychiatrische Diagnostik dann unbedingt angezeigt ist. Man sollte sich nicht vorschnell auf "behindertentypische Verhaltensweisen" als Erklärungsmuster festlegen oder auf die einfache Feststellung sog. Problemverhaltens oder auch sog. "herausforderndes Verhalten" (challenging behavior). Diese Sichtweise des "Overshadowing" sollte aufgegeben werden zugunsten einer Grundhaltung, daß sich hinter dem vermeintlich typischen Verhaltensbild eines Menschen mit geistiger Behinderung grundsätzlich eine Fülle emotionaler, seelischer Problematik verbergen kann, die entschlüsselt werden muß. Für die Einrichtungen der Behindertenhilfe, die im ambulanten und stationären Bereich Versorgungsaufgaben erfüllen, einschließl. auch der Sonderschulen für geistig Behinderte, sehe ich eine besondere Verantwortlichkeit in der Differenzierung und Erweiterung ihrer Sichtweisen. Bis dahin ist es noch ein weiter Weg: Unter den gegenwärtigen Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens haben Menschen mit geistiger Behinderung eine nur geringe Chance einer fachgerechten und störungsgerechten psychiatrischen und psychothera-peutischen Behandlung, da sich hierzulande die angesprochenen Berufsgruppen der Psychiater und Psychotherapeuten nur ausnahmsweise dieser Klientel annehmen. Es gibt viele Gründe, weshalb das so ist, und diese finden nun nicht nur bei den genannten Berufsgruppen (z.B. das Honorierungssystem, das den erhebliche Zeitaufwand nicht bezahlt, oder auch die fehlenden Ausbildungsmöglichkeiten für Ärzte und Psychologen in diesem Bereich). Aufgrund der schwerwiegenden Versorgungsdefizite hat sich auch eine Haltung bei Eltern, Schulen und Einrichtungen der Behindertenhilfe entwickelt, die Psychiatrie nur im äußersten Notfall in Anspruch zu nehmen (zur sog. "Krisenintervention"), und nicht als nützliche und hilfreiche Fachdisziplin, die zur Aufklärung und Behandlung seelischer Probleme aller Menschen etwas beizutragen hat. Auch diese Haltung muß überprüft werden: Der Versorgungsauftrag der Psychiatrie und der Psychotherapie bezieht eindeutig auch Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Störungen mit ein. Es gilt auch, diesen Versorgungsauftrag einzuklagen. Hier sehe ich va. eine Möglichkeit für die starken Selbsthilfeorganisationen. Vor allem gilt es, die teilweise sehr aversiven Abgrenzungsstrategien zwischen den pädagogischen und den psychiatrisch-psychotherapeutischen Sichtweisen und Berufen aufzugeben und endlich anzuerkennen, daß es um eine gemeinsames Ziel geht und daß die unterschiedlichen Wege dorthin durchaus sich gegenseitig ergänzen können.

8 Literatur
1. BECKER, M. (1995): Sexuelle Gewalt gegen Mädchen mit geistiger Behinderung. Schindele, Heidelberg
2. BENEDICT; M., WHITE; R.B., WULFF, L.M., HALL, B.J. (1990): Reported maltreatment in children with mutliple disabilities. Child Abuse and Neglect 14, 207-217
3. BOURAS, N. (Ed.)(1999): Psychiatric and behavioral disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambrigde University Press
4. BOURAS, N., HOLT, G., DAY, K., DOSEN, A. (eds.) (1999): Mental Health in Mental Retardation - The ABC for mental health, primary care and other professionals. London (World Psychiatric Association, Section of Mental Retardation); deutsche Übersetzung (im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für seelische Gesundheit bei Menschen mit geistiger Behinderung DGSGB): Seelische Gesundheit bei geistiger Behinderung - Ein ABC für in der psychiatrischen Versorgung und Grundversorgung Tätige und für andere Professionelle. (In Vorbereitung)
5. DEB, S., MATTHEWS, T., HOLT, G., BOURAS, N. (2001): Practice guidelines for the assessment and diagnosis of mental health problems in Adults with intellectual disability. Pavilion, The Ironworks, Brighton
6. DOSEN, A., DAY, K. (Eds.) (2001): Handbook of treatment of mentall illness and behaviour disorders in children and adolescents with mental retardation. American Psychiatric Press
7. FEGERT, J.M. (1992): Sexualentwicklung, Sexualität von geistig behinderten Menschen und Übergriffe auf ihre sexuelle Integrität. In: GEGENFURTNER, , M., KEUKENS, W. (Hrsg.): Sexueller Mißbrauch von Kindern und Jugendlichen. Westharp, Essen
8. FINKELHOR, D. (1984): Child sexual abuse. New Theory and Research. Free Press, New York
9. FLATTEN, G. et al. (2001): Posttraumatische Belastungsstörung. Leitlinie und Quellentext. Schattauer, Stuttgart, New York (hppt:// www.uni-duesseldorf.de/ WWW/AWMF
10. HAMBLEN, J. (2002): PTSD in children and adolescents. A National Center for PTSD Fact Sheet. Hppt://www.ncptsd.org
11. HENNICKE, K. (2002): Schizophrene Psychosen bei Menschen mit geistiger Behinderung. Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie 12, H.4 (im Druck)
12. KAPFHAMMER, H.-P. (2000): Posttraumatische Belastungsstörung. In: MÖLLER, H.J., LAUX, G., KAPFHAMMER, H.-P. (Hrsg.): Psychiatrie und Psychotharapie. Springer, Heidelberg, S.1247-1272
13. KELLY, L. (1992): The connections between disability and child abuse: A review of the research evidence. Cild Abuse Review 1,157-167
14. KLEIN, S., WAWROK. S., FEGERT, J. M. (1999): Menschen mit geistiger Behinderung als Opfer und Täter sexueller Gewalt. In: SEIDEL, M., HENNICKE, K. (Hrsg.): Gewalt im Leben von Menschen mit geistiger Behinderung. Berliner Beiträge Bd.8. Diakonie-Verlag, Reutlingen, S. 257-264
15. LITZ, B.T., ROEMER, L. (1996): Post-traumatic stress disorder: An overview. ClinPsychol.Psychth. 3, 153-168
16. REMSCHMIDT, H., SCHMIDT, M.H. , POUSTKA, F. (Hrsg.). (2001): Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. 4. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Hans Huber, Bern
17. REYNOLDS, L.A. (1997): People with mental retardation and sexual abuse. Hppt:// The Arc.(Original)/faqs/Sexabuse.htm
18. RUSH, A.J., FRANCES, A. (Eds.)(2000): Expert Consensus Guidlines Series: Treatment of psychiatric and behavioral problems in mental retardation. American Journal on Mental Retardation Vol.105, No.3 (Special Issue)
19. RUSSELL, O. (ed.) (1997): Seminars in the Psychiatry of Learning Disabilities. Royal College of Psychiatrists, College Seminars Series. Gaskell, London
20. RYAN, R. (1995): Posttraumatic stress disorder in persons with with developmental disabilities. Community Mental Health Journal 30, 45-54
21. SEIDEL, M., HENNICKE, K. (Hrsg.) (1999): Gewalt im Leben von Menschen mit geistiger Behinderung. Berliner Beiträge Bd.8. Diakonie-Verlag, Reutlingen
22. SENN, C.Y. (1993): Gegen jedes Recht. Sexueller Mißbrauch und geistige Behinderung. Donna Vita, Berlin
23. SINASON, V. (1993): Psychotherapie mit mißhandelten geistig behinderten Kindern. In: HENNICKE,K., ROTTHAUS, W. (Hrsg.): Psychotherapie und Geistige Behinderung. modernes lernen, Dortmund 1993, S.71-93
24. SOBSEY, D. (1994): Violence and abuse in the lives of people with disabilities: The end of silent acceptance. Paul H. Brooks, Baltimore
25. SOBSEY, D., RANDALL, W., PARILLA, R. (1997): Gender differences in abused children with and without disabilities. Child Abuse and Neglect. 21, 707-720
26. STEININGER, C. (1997): Sexueller Mißbrauch – Möglichkeiten und Grenzen der Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit einer geistigen Behinderung. Geistige Behinderung 36, 56-72
27. STRICKLER, H.L. (2001): Interaction between family violence and mental retardation. Mental Retardation 39, 461-471
28. THARINGER, D., HORTON, C.B., MILLEA, S. (1990): Sexual abuse and exploitation of children and adults with mental retardation and other handicaps. Child abuse and Neglect 14, 312
29. THEUNISSEN, G. (1994): Sexuelle Mißhandlung von Menschen mit geistiger Behinderung . Allgemeine Aspekte und Problemsicht. Jugendwohl 75, 117-125
30. VALENTIN-HEIN, D., SCHWARTZ, L. (1995): The sexual abuse interview for those with developmental disabilities. James Stanfield Company. Santa Barbara, California (zit.n. REYNOLDS 1997)
31. ZEMP, A. (2002): Sexualisierte Gewalt gegen Menschen mit Behinderung in Institutionen. Prax.Kinderpsychol.Kinderpsychiat. 51, 610-625

Autor
Prof. Dr. Klaus Hennicke
Diplomsoziologe, Facharzt für Kinder-, Jugendpsychiatrie und –psychotherapie.
Ev. Fachhochschule Rheinland-Westfalen-Lippe in Bochum
Leiter des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes in Berlin-Spandau.
E-mail: hennicke@efh-bochum.de