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Prof. Dr. Hertha Richter-Appelt (*1) und Prof. Dr. Rainer Richter (*2)

(*1)Prof. Dr. Hertha Richter-Appelt, Abteilung für Sexualforschung, Klinik für Psychatrie und Psychotherapie, Universitäts-Krankenhaus Hamburg - Eppendorf

(*2)Prof. Dr. Rainer Richter, Abteilung für Psychatrie und Psychotherapie des Kindes und Jugendalters, Klinik für Psychatrie und Psychotherapie, Universitäts-Krankenhaus Hamburg - Eppendorf

Qualitätssicherung in der Beratung und Behandlung sexuell mißbrauchter Kinder

1. Einleitung
Seitdem der Gesetzgeber bereits vor 10 Jahren die Qualitätssicherung im Sozialgesetzbuch V für den Bereich des Gesundheitswesens festgeschrieben hat, unterlag und unterliegt dieser Begriff einem stetigen Wandel. Schon lange wird unter Qualitätssicherung nicht mehr Qualitätskontrolle im Sinne der Kontrolle eines Produktes der industriellen Fertigung verstanden. Man hatte schnell erkannt, daß eine solche Auffassung für den Bereich der Dienstleistungen - und in diesem Zusammenhang werden Leistungen im Gesundheitswesen und im sozialen Bereich als Dienstleistungen verstanden - inadäquat ist.

Zur Begriffsgeschichte muß auf andere Arbeiten verwiesen werden (s.Graf & Riemann, 1997); im folgenden soll der Begriff Qualitätssicherung in seiner aktuellen Bedeutung im Sinne von Qualitätsnachweis verwendet werden: Wer eine bestimmte Dienstleistung erbringt, etwa die Beratung einer einzelnen Person, einer Familie oder auch eines Kindergartens oder einer Schule, tut dieses mit einem mehr oder weniger expliziten Anspruch an die Qualität seiner Arbeit. Dieses wird u.a. daran deutlich, daß die meisten Menschen davon überzeugt sind, ihre Arbeit im großen und ganzen "ordentlich", "so wie es gefordert oder erwartet wird", "zur Zufriedenheit" des Auftraggebers, des Kunden, des Patienten oder des Klienten zu leisten. Hinter diesen Ansprüchen liegen - implizite - Qualitätsziele, die jedoch in der Regel nicht klar beschrieben sind. Was heißt ,,ordentlich", welcher Anspruch wurde von wem gefordert, wie bestimmt sich ,,Zufriedenheit"? Und nur in den seltensten Fällen wird regelmäßig überprüft, inwieweit diese Ansprüche erfüllt, die impliziten Qualitätsziele tatsächlich erreicht wurden.

Genau hier setzt nun eine modernes Qualitätssicherungskonzept, in größeren Betrieben auch Qualitätsmanagement genannt, an. Danach sind als erstes die impliziten Qualitätsziele explizit zu definieren und gemäß ihrer subjektiven Bedeutung in eine Hierarchie zu bringen. Werden unter "ordentlich" z.B. das pünktliche Einhalten und die kurzfristige Verfügbarkeit von Beratungsterminen, die fachliche Kompetenz der Mitarbeiter der Beratungsstelle, eine standardisierte Dokumentation der Beratungsgespräche das nach bestimmten fachlichen Kriterien tatsächlich durchgeführte Beratungsgespräch oder der ,,Erfolg" der Beratung nach Ablauf von einem Jahr verstanden? Dabei ist es weder sinnvoll noch ausreichend, wenn diese Qualitätsziele von der Leitung oder dem Träger der Einrichtung, also von oben vorgegeben werden. Sowohl über die Ziele als insbesondere über ihre Gewichtung muß ein Konsens zwischen allen an der Dienstleistung beteiligten Personen - Ratsuchenden, Beratern, (Kosten-)trägern - erreicht werden. Diese Konsensfindung ist ein Prozess, sie ist eigentlich nie abgeschlossen, und sie ist das eigentlich Neue der modernen Qualitätssicherung. Für den Bereich der stationären Psychiatrie etwa wurde als vorläufiges Ergebnis eines solchen konsensuellen Prozesses der Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken" erarbeitet (BMFG, 1996)

Um nun den Nachweis führen zu können, daß die so definierten Qualitätsziele auch tatsächlich erreicht wurden, oder was noch wichtiger ist, bis zu welchem Grad sie nicht erreicht wurden, müssen diese Qualitätsziele zweitens in sinnvollen zeitlichen Abständen beobachtet, am besten kontinuierlich gemessen werden. Schon bei der Definition ist also festzulegen, auf welche Weise und zu welchen Zeitpunkten von wem bestimmt, beurteilt werden soll, ob - um auf die obigen Beispiele zurückzukommen, die Termine pünktlich eingehalten werden, wie lang die Wartezeiten sind, die Falldokumentationen, Patientenakten etc. regelgerecht geführt werden, welches der Erfolg der Beratung war. Es reicht also nicht aus, die Qualitätsziele zu definieren, sondern es muß explizit festgelegt werden, wie der Nachweis der behaupteten oder geforderten Qualitätsansprüche zu erfolgen hat. Da es schlechterdings unmöglich ist, alle denkbaren und wünschenswerten Qualitätsziele gleichzeitig zu beurteilen oder gar zu messen, muß immer eine Auswahl von Zielen getroffen werden, die jeweils für eine bestimme Zeit von besonderem Interesse sind.

Dabei gibt es neben mehr oder weniger allgemeingültigen Qualitätszielen (z.B. angemessene sanitäre Anlagen, korrekter Umgang mit Klienten, Festlegung der Verantwortungsbereiche und Kompetenzen der Mitarbeiter) vor allem solche, die für die jeweilige Dienstleistung, ja für die jeweilige Beratung spezifisch und/oder von besonderer Relevanz sind. Und es gibt Qualitätsziele, die eher auf der Ebene der Rahmenbedingungen angesiedelt sind, in denen eine Beratung stattfindet, im Unterschied zu solchen, die die konkrete Beratung selbst betreffen. Es ist also sinnvoll, eine Systematik der Qualitätsziele zu erstellen, oder Ebenen zu beschreiben, auf denen ein Qualitätsnachweis erfolgen kann.

Im folgenden sollen auf der Grundlage der von Dohnabedian erstmalig vorgeschlagenen Systematik solche Qualitätsziele diskutiert werden, für die hier interessierende Dienstleistung, die Beratungstätigkeit im Bereich des Kinderschutzes, gültig und z.T. spezifisch sind. Dabei kann es, wie zu sehen sein wird, durchaus erhebliche Überschneidungen oder Gemeinsamkeiten mit Beratungstätigkeiten in anderen Bereichen und mit der Psychotherapie, also einer heilkundlichen Tätigkeit geben. Aus diesem Grund haben einige der Überlegungen, wie sie für die Qualitätssicherung in diesen Bereichen angestellt wurden (vgl. Richter, 1994; Bell et al 1996; DGVT, 1997; Mans, 1998), auch für das hier interessierende Tätigkeitsfeld Gültigkeit.

2 Strukturqualität
Die Strukturqualität bezieht sich auf die personellen Bedingungen, insbesondere auf die Qualifikation des Personals, die räumlichen Voraussetzungen und die Ausstattung, unter denen Leistungen erbracht werden.

Was bedeutet das für den Bereich der Beratung und Therapie sexuell mißbrauchter Kinder? Im folgenden sollen einige Beispiele ohne Anspruch auf Vollständigkeit aufgezählt werden.

2.1 Der Auftrag, die Zielsetzungen und die grundsätzliche Arbeitsweise (incl. Stellenplan und Raumbedarf) etwa einer Beratungsstelle müssen festgelegt und allen Mitarbeitern bekannt sein. Dabei sollte auch das Verhältnis zu anderen Einrichtungen, mit denen die Beratungsstelle kooperiert, beschrieben werden.

Der Personalschlüssel wird in erster Linie davon abhängen, welche Angebote von der Einrichtung gemacht werden, d. h. er hängt z.B. davon ab, ob Notfälle versorgt werden, ein Sorgentelephon, ambulante oder stationäre Therapie zur Auswahl stehen. Hierher gehören auch Angaben zur beruflichen Qualifikation der Mitarbeiter so wie das angestrebte Verhältnis von Männern und Frauen in einer Einrichtung ist. Insbesondere in der Arbeit mit sexuell mißbrauchten Kindern ist es wichtig, daß Angehörige verschiedener psychosozialer Berufe zusammenarbeiten.

2.2 Für alle Mitarbeiter, auch die Honorarkräfte, müssen Stellen- bzw. Aufgabenbeschreibungen unter Bezug auf die jeweiligen Zuständigkeiten und Befugnisse (Organigramm) vorliegen. In diesen Beschreibungen müssen die fachlichen und persönlichen Anforderungen ausgeführt sein. Es gibt Richtlinien für die Auswahl von Mitarbeitern, für deren Schulung und Fortbildung.

Als das Thema ,,sexueller Mißbrauch" in der Öffentlichkeit an Bedeutung gewann, gab es praktisch keine Spezialeinrichtungen zur Beratung und Therapie sexuell mißbrauchter Kinder. Einrichtungen, die immer schon damit zu tun hatten, sahen nach wie vor keinen besonderen Handlungsbedarf, da sie meinten, diese Problematik hinreichend abdecken zu können. Von feministischer Seite wurde der Druck jedoch immer stärker, sich intensiver mit dem Thema auseinanderzusetzen, und mit der Zeit wurde auch in Fachkreisen anerkannt, wie viele ungelöste diagnostische und therapeutische Probleme es gab. Unter dem Druck der Öffentlichkeit wurden Gelder vergeben, um auf die ständig wachsende Zahl von Anfragen hinsichtlich Verdacht und Aufdeckung von Mißbrauch reagieren zu können. Viele der Berater und Beraterinnen in den eilends eingerichteten Beratungsstellen waren selbst Betroffene, spezielle Fort- und Weiterbildungsangebote gab es zunächst nicht. Während in der Beratungsarbeit in erster Linie Frauen tätig waren, die oft keine psychotherpeutische Ausbildung hatten, waren es im Bereich der Forschung vor allem Männer, die sich der Thematik annahmen. Heute ist die Etablierung von Einrichtungen so weit fortgeschritten, daß es wichtig wäre einen Überblick über die Personalstruktur von Beratungs- und Therapieeinrichtungen zu bekommen.

Es reicht beim heutigen Wissenstand nicht mehr aus, Psychologie oder Sozialpädagogik studiert zu haben und selbst Mißbrauch erlebt zu haben, um als Berater oder Therapeut zu arbeiten. Es gilt also, Kriterien für die fachliche und persönliche Qualifikation des Personals aufzustellen. Um diagnostisch oder psychotherapeutisch tätig werden zu können, ist es nach Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes für Psychologen notwendig, zunächst eine konventionelle psychotherapeutische Grundausbildung absolviert zu haben. An diese kann sich dann eine spezielle Fort- oder Weiterbildung für die Behandlung mißbrauchter Kinder anschließen. Es ist zu hoffen, daß für die nach dem PsychThG anerkannten Ausbildungsgänge zum Psychologischen Psychotherapeuten bzw. zum Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten ebenso Qualitätsziele aufgestellt und überprüft werden, wie dieses zurecht für Behandlungseinrichtungen gefordert wird. Dabei wäre darauf zu achten, daß diese Ausbildungsgänge in stärkerem Ausmaß als in der Vergangenheit am Versorgungsbedarf orientiert sind und somit auch die Ursachen und Folgen von sexuellem Mißbrauch stärker berücksichtigt werden.

2.3 Die Räume und die Ausstattung der Einrichtung sollen für die Wahrnehmung der Aufgaben geeignet sein. Hierzu gehört insbesondere auch ausreichender Lärmschutz und kindgerechtes Mobiliar, Spielzeug und Sanitäranlagen. Spezielles diagnostisches Material, das sich im Umgang mit sexuell mißbrauchten Kindern bewährt hat und dessen Einsatz wissenschaftlich überprüft wurde, sollte vorhanden sein.

3. Prozeßqualität
Prozeßqualität ist die Qualität der Diagnostik, der Indikation und der Therapie. Auch für diesen Bereich seien wieder einige Qualitätsziele aufgelistet:

3.1 Zentrales Element der Prozeßqualität ist die Dokumentation und Evaluation des (diagnostischen, Beratungs- oder Therapie-) Prozesses. Hierzu muß es in einer Einrichtung ausführliche Richtlinien geben, in denen z.B. geregelt ist, daß nur wissenschaftlich überprüftes Material zur Beweisführung herangezogen wird, in welcher Weise Berichte über Beratungen oder Behandlungen abzufassen sind, wie die Vollständigkeit der Daten gesichert wird, in welcher Form sie verwaltet und archiviert (Datenschutz) oder an Dritte weitergegeben werden dürfen.

In der Einschätzung sexuell mißbrauchter Kinder kamen in den letzten Jahren Kinderzeichnungen und die sogenannten anatomischen Puppen zum Einsatz. Es ist nichts dagegen einzuwenden, diese Methoden im Spiel mit den Kindern heranzuziehen. Ohne daß jedoch ein wissenschaftlicher Nachweis erbracht worden wäre, wurden sie oft auch zur Beweisführung für das Vorliegen eines sexuellen Mißbrauchs verwendet.

3.2 Es muß festgelegt sein, wie die Patienten-/Klientenrechte gewahrt werden. Hierzu gehören schriftliche Anweisungen darüber, wie Patienten/Klienten über die Angebote einer Einrichtung aufgeklärt werden (mündlich und durch schriftliches Informationsmaterial), in welcher Form sie ihr Einverständnis erklären müssen, wie die Vertraulichkeit der Beratungs- oder Therapiegespräche gewährleistet ist, welche Beschwerdemöglichkeiten es gibt.

Gerade bei Vorliegen eines sexuellen Mißbrauchs müssen die Rat Suchenden sicher sein können, daß sie über jeden Schritt der nötig sein mag, das Vorgefallene Dritten mitzuteilen, informiert werden. Da den Beratern in Deutschland ein größerer Ermessensspielraum zur Verfügung steht als in den USA, wo Meldepflicht besteht, ist es für eine Institution und die Rat Suchenden wichtig, daß Entscheidungen transparent gemacht werden.

3.3 Für bestimmte Phasen des Beratungs bzw. Behandlungsverlaufs gibt es ausführliche Leitlinien, in denen sowohl formale wie inhalt-fachliche Anforderungen geregelt sind.

So wird etwa ein Eingang~1Aufnahme~/Erstgespräch in einem festzulegenden setting (Ort und Dauer, welche Mitarbeiter, beteiligte Personen - Angehörige, Lehrer, Polizeibeamte etc.) stattfinden, von dem nur in begründeten Fällen abgewichen wird. Ähnliches gilt für die Hinzuziehung von/Überweisung an andere (Versorgungs-) Einrichtungen (z.B. Kinderarzt, Gerichtsmedizin, Strafverfolgungsbehörden, Jugendämter etc.). Auch hier ist das Procedere (in welchen Fällen an wen?) in Leitlinien festzulegen. Die diagnostische Urteilsbildung erfolgt nach festgelegten Kriterien und unter Bezug auf anerkannte Klassifikationssysteme (z.B. ICD 10, DSM-IV-R). Immer wieder wurde in letzter Zeit, die Tatsache einen sexuellen Mißbrauch erlebt zu haben, als Diagnose herangezogen. Dabei liegt ein Mißverständnis hinsichtlich des Diagnosebegriffs vor. Eine sexuell traumatisierende Erfahrung ist keine Diagnose (vgl. Richter-Appelt 1997). In entsprechenden Leitlinien ist sichergestellt, daß die diagnostischen Verfahren wissenschaftlich anerkannt sind und einen Beitrag zur differentiellen Indikationsstellung zu leisten in der Lage sind. Es gibt Leitlinien für die Einbeziehung von Angehörigen und weiteren Bezugspersonen (z.B. Lehrern, Kindergärtnern). Insbesondere fordern die Leitlinien eine Abschätzung möglicher negativer Folgen der Weitergabe von Informationen und regeln den Umgang mit Verdacht und Aufdeckung. So weit möglich und angemessen, ist wiederum auf der Basis einer Leitlinie ein individuell zugeschnittener Beratungs- I)zw. Behandlungsplan zu erstellen, der die Etarbeitung therapeutischer Ziele, die therapeutischen Vorgehensweisen sowie Aspekte der sekundären und tertiären Prävention umfaßt.(Wehnert-Franke et al. 1992)

3.4 Bei der Arbeit mit sexuell mißbrauchten Kindern sind die psychischen Belastungen nicht zu unterschätzen, unter denen Berater und Therapeuten oft stehen, etwa, wenn sie Entscheidungen treffen zu müssen, deren Folgen nur schwer absehbar sind. Besondere Qualitätsziele sind daher das Arbeitsklima und die Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter in einer Einrichtung

Hierzu müssen besondere Kommunikationsstrukturen ermöglicht und gefördert werden, die in entsprechenden Regelungen beschrieben werden. Die Supervision der Tätigkeit des einzelnen Mitarbeiters wie der eines ganzen Teams hat sich in der Praxis bewahrt und wird mittlerweile auch von den Kostenträgern als notwendig angesehen, auch wenn es bei der Finanzierung von externen Supervisoren mitunter noch Probleme gibt. Vermehrt sollten in der Zukunft zeitlich und thematisch begrenzte, einrichtungsübergreifende Qualitätszirkel gefördert werden, die sich als Methode der Qualitätssicherung bewährt haben.

3.5Für den Umgang mit schwierigen und unerwünschten Ereignissen (z.B. Verweigerung des Beratungsangebotes durch die Erziehungsberechtigten, krisenhafte Entwicklung im sozialen Umfeld des Kindes, psychiatrische Erkrankungen des mißbrauchten Kindes oder von beteiligten Angehörigen, gewaltsamer Versuch des Zugangs zum mißbrauchten Kind) gibt es Leitlinien

4. Ergebnisqualität
Die Anforderungen an die Ergebnisqualität können in der Beratung von sexuell mißbrauchten Kindern nicht ähnlich hoch und ausgefeilt sein wie etwa in der somatischen Medizin. Abgesehen von der besonderen Untersuchungs-, Beratungs- oder Behandlungssituation, in der standardisierte (z.B. ausführliche Fragebögen) oder gar invasive (Blutentnahmen, körperliche Untersuchung) Dokumentationsmethoden inadäquat oder störend sind, läßt sich auch der "Erfolg" einer Beratung oder Behandlung in der Regel nur schwer objektiv bestimmen. Der Ergebnisqualität kommt in diesem Bereich daher, der Psychotherapie durchaus vergleichbar, ein verhältnismäßig geringerer Stellenwert zu. Gleichwohl lassen sich einige Qualitätsziele beschreiben, die auch mit Blick auf die besonders störungsanfällige Beratungs- oder Therapiebeziehung überprüfbar sein dürften.

4.1 Es sind Regeln aufgestellt, bei welchen Klienten/Patienten in welchen Zeitabständen von wem Nacherhebungen/-befragungen zu welchen Verhaltens- und Erlebnisweisen durchgeführt werden. Denkbar sind auch systematische Erhebungen der Zufriedenheit mit dem Beratungs oder Behandlungsangebot, die einen Vergleich verschiedener Beratungsleistungen ermöglichen.

4.2 Es werden nach festgelegten Regeln Befragungen zu Erwartungen (Bedarf) und zur Zufriedenheit bei kooperierenden Einrichtungen/professionellen Helfern durchgeführt (z.B. bei niedergelassenen Kinderärzten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Psychologischen Psychotherapeuten, Kindergärten und Schulen, Justizbehörden).

4.3 Abschließend sei noch darauf hingewiesen, daß es in der Zwischenzeit hinlänglich bekannt ist, daß sexueller Mißbrauch nicht nur im sozialen Nahfeld des Kindes, durch Fremde, sondern auch durch Erziehungs- und Beratungspersonen verübt wird. Der Umgang mit dieser schwierigen Situation wird erleichtert, wenn eine Institution bzw. Einrichtung Ethikrichtlinien erstellt, die allen Mitarbeitern bekannt gemacht werden. Bei Kindern, die von Therapeuten mißbraucht worden waren, treten spezielle Probleme auf. Ehlert-Balzer (1997) hat diese für die Therapie mit Erwachsenen beschrieben.

Auch wenn viele der hier geforderten Qukitätsmerkmale zunächst als selbstverständlich erscheinen, macht erst die konkrete Ausarbeitung von Qualitätskriterien und Leitlinien deutlich, an welchen Stelle eine Verbesserung der Versorgung nötig erscheint, in welche Bereiche mehr investiert werden müßte und wo Einsparungen die Versorgungssituation verbessern könnten.

5. Literatur
Beil, K., Janssen, P. L., Meermann, R., Senf, W., & Wirsching, M. (1996). Qualitätssicherung in der Psychotherapeutischen Medizin. Psychotherapeut, 41,250-253.

Bundesministerium für Gesundheit (1996). Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken. Projekt 1994-1996. BMFG Bonn.

Ehlert-Balzer M. (1997). Sexueller Mißbrauch während psychotherapeutischer Behandlungen. Folgen und ihre therapeutische Aufarbeitung. In: Richter-Appelt, H. (Hrg). Verführung-Trauma-Mißbrauch (1896-1996). Gießen, Psychosozial, 125-146.

Graf, V., & Riemann, J.-F. (1997). Von der Qualitätssicherung zum Qualitätsmanagement. Zur Verknüpfung klassischer Ansätze der Qualitätssicherung mit dem TQM-Konzept. Gesundheitsökonomisches Qualitätsmanagement, 2, 126-131.

Mans, E. J. (1998). Einige Schwierigkeiten von analytischer Psychotherapie und Qualitätssicherung. Forum der Psychoanalyse, 14(3), 258-274.

Richter, R. (1994). Qualitätssicherung in der Psychotherapie. Z. Klm. Psychologie, 23(4), 233-235.

Richter-Appelt, H. (1997). Sexueller Mißbrauch ist keine Diagnose. In Richter-Appelt, H. (Hrg). Verführung-Trauma-Mißbrauch (1896- 1996). Gießen, Psychosozial, 91-106.

Wehnert-Franke, N., Richter-Appelt H.& Gaenslen-Jordan, C. (1992). Wie Präventiv sind Präventionsprogramme zum Sexuellen Mißbrauch von Kindern.
Zeitschrift für Sexualforschung 5, 41-55.

Korrespondenzadresse.
Prof. Dr. Hertha Richter-Appelt
Abteilung für Sexualforschung
Universitäts-Krankenhaus Eppendorf
20246 Hamburg